作為醫(yī)改重頭戲之一，醫(yī)保控費(fèi)開始打響2018年醫(yī)改“第一槍”。近日廣西、浙江、四川、河南等多個省份密集發(fā)布擴(kuò)大按病種收付費(fèi)范圍的通知。據(jù)記者不完全統(tǒng)計，全國近三分之二省份已經(jīng)實(shí)施或正試點(diǎn)實(shí)施按病種收費(fèi)。業(yè)內(nèi)人士表示，這一變化意味著我國醫(yī)改正邁出實(shí)質(zhì)性一步。
按病種收費(fèi)，即從患者入院，按病種治療管理流程接受規(guī)范化診療，達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)后出院，整個過程中發(fā)生的診斷、治療、手術(shù)等各項費(fèi)用，都一次性打包收費(fèi)。醫(yī)院按此標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)�；鸷蛥⒈；颊甙匆�(guī)定比例付費(fèi)。
2017年以來，支持按病種付費(fèi)利好政策不斷出臺。2017年初國家發(fā)改委、衛(wèi)計委、人社部三部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》。2017年年中，國務(wù)院辦公廳又下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》，要求從2017年起，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。2017年底，安徽、山西等多個省份陸續(xù)出臺政策，按病種付費(fèi)試點(diǎn)范圍擴(kuò)展明顯提速，進(jìn)入2018年，各省推進(jìn)速度更是大大加快。
從各省目前落實(shí)情況來看，推出的看病“打包”套餐均覆蓋百余病種，且多為常見病。“按病種收費(fèi)有利于患者，可降低患者看病負(fù)擔(dān)，同時對治療費(fèi)用也能提前預(yù)知�！鄙綎|已試行按病種收費(fèi)的某公立醫(yī)院醫(yī)生對記者表示，以急性單純性闌尾炎為例，此前濟(jì)南公立三甲醫(yī)院的治療費(fèi)多在12000元以下浮動，而按病種收費(fèi)則降到了一萬元。
國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副研究員顧雪非認(rèn)為，醫(yī)保管理部門通過改革支付方式，實(shí)施按床日、按病種、總額預(yù)付等多種綜合付費(fèi)方式，原則是“結(jié)余留用，超支合理分擔(dān)”，目的是為了提高基金使用效率，希望醫(yī)院在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下主動控費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。
中國社科院公共政策中心主任朱恒鵬認(rèn)為，當(dāng)前的問題是，在提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和降低藥品費(fèi)用之間陷入死結(jié)從而難以取得實(shí)質(zhì)性進(jìn)展：在醫(yī)療服務(wù)價格沒有提高之前，無法有效地降低醫(yī)院的藥品費(fèi)用和檢查收費(fèi)，否則醫(yī)院將無法生存。但是在醫(yī)院藥品費(fèi)用沒有切實(shí)下降之前，政府部門又不敢提高醫(yī)療服務(wù)價格，擔(dān)心導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)一步上漲。
隨著深度老齡社會的步步逼近，收少支多將成為醫(yī)�；鸬男鲁B(tài)。事實(shí)上，目前對于醫(yī)保部門而言，開源空間并不大，費(fèi)用控制也就成了醫(yī)改一條必經(jīng)之路。
朱恒鵬表示，在全民醫(yī)保條件下，相當(dāng)比例的看病費(fèi)用由醫(yī)保機(jī)構(gòu)來支付，為避免醫(yī)患雙方的過度醫(yī)療傾向，應(yīng)該盡可能避免按照服務(wù)項目進(jìn)行支付的付費(fèi)方式，而采取其他一系列更為科學(xué)的付費(fèi)模式。國內(nèi)部分地區(qū)的試點(diǎn)也取得了顯著的成效。比如，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診付費(fèi)可以嘗試采取按人頭付費(fèi)的制度，住院付費(fèi)可以采取總額預(yù)付和按病種付費(fèi)相結(jié)合的制度。這些制度能夠有效地緩解過度用藥和過度檢查現(xiàn)象。
1、對醫(yī)療藥械領(lǐng)域廠家和經(jīng)銷商的影響。醫(yī)院的運(yùn)行，離不開檢驗(yàn)、影像、藥品、器械等醫(yī)療藥械公司的產(chǎn)品和服務(wù)。在按病種收費(fèi)政策下，醫(yī)院和醫(yī)生為了完成政治任務(wù)和負(fù)荷政策要求，勢必會對藥械，試劑等耗材進(jìn)行壓價（力度、幅度會超過大家預(yù)期），大檢查、超額用藥、只選貴的不選對的等行為可能會減少。
在政策扶持和資本運(yùn)作下，第三方獨(dú)立的地域性檢驗(yàn)中心、區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心、影像中心、血液透析中心會有一個快速發(fā)展的階段。而藥品、器械、IVD產(chǎn)品、醫(yī)用耗材等公司的利潤空間與往年相比將會被大幅壓縮，這部分空間目前來看會是廠家、商家、終端用戶共同承擔(dān)這部分的利潤損失，行業(yè)中的后知后覺的廠家、商家將面臨被洗牌出局的命運(yùn)。
2、對醫(yī)院的影響。醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院，在按病種收費(fèi)政策下，成本核算、醫(yī)院內(nèi)部管理、利益分配等方面都需要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。醫(yī)院需要按照執(zhí)行政策，制定臨床治療路徑，保證醫(yī)療質(zhì)量，不能“缺斤短兩”，也不能“超標(biāo)準(zhǔn)”服務(wù)，更不能推諉病人和進(jìn)行分解收費(fèi)等違規(guī)操作。醫(yī)院的收入增長可能會因?yàn)檫@個政策而被進(jìn)一步弱化。但是，在病種定價方面，醫(yī)院在和政府和藥械廠商等方面可能還是有空間進(jìn)談判和操作以獲得利潤的。
3、對醫(yī)生的影響。醫(yī)改政策中要求醫(yī)生收入不與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤。但多一個病人多一份收入這個情況短期內(nèi)可能并不會改變，畢竟多勞多得也是合理合法的收入分配制度。在目前的醫(yī)改政策下，有一部分醫(yī)生可能會走出體制，進(jìn)入醫(yī)生集團(tuán)或者私立醫(yī)院，靠自己的技術(shù)和勞動獲得陽光和體面的收入。另外一部分醫(yī)生為了合乎政策要求，會繼續(xù)“戴著鐐銬跳舞”，可能挑選病人、進(jìn)行“費(fèi)用核算”，提高醫(yī)療質(zhì)量，選擇合適的檢查、藥物、器械。
4、對百姓的影響。百姓對于按病種付費(fèi)新政策一定是需要一些時間來了解和體會的。國家出臺政策的目的和出發(fā)點(diǎn)都是好的，為減少醫(yī)患雙方信息不對稱和不信任，而從價格方面制定政策來對醫(yī)療行為進(jìn)行約束，讓醫(yī)療價格透明，解決過度醫(yī)療的弊端，通過各種方式減少患者醫(yī)療花費(fèi)。希望患者能夠體諒國家和醫(yī)院、醫(yī)生的善意。絕大多數(shù)醫(yī)生不會愿意看到患者生病，在現(xiàn)行的醫(yī)療體制下面醫(yī)生的身份就類似房地產(chǎn)行業(yè)里的農(nóng)民工，干著最低層最直接的工作，房價貴沒有去罵農(nóng)民工，但是醫(yī)療的問題卻讓醫(yī)生來承擔(dān)罵名和羞辱。
5、小結(jié)
按病種收費(fèi)已是離弦之箭，勢在必行，必須執(zhí)行。作為醫(yī)院、醫(yī)生、患者、公司，或者存在不理解，或者存在難以接受，但在大趨勢面前，無法反抗的情況下只能是接受。前路慢慢，且行且珍惜。